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Start beim Silvesterlauf 2019

Gesundheitsfragebogen

bitte vorab ausfüllen und mitbringen

Gesundheitsfragebogen

Gesundheitsfragebogen für Teilnehmer des 17. Remscheider Silvesterlaufes 2021

 

_________________________________________  Datum und Zeit der Anwesenheit

______________________________________________________ Persönliche Daten

Diese Daten werden auf Anweisung der Gesundheitsbehörden erhoben und dienen allein der Nachverfolgung etwaiger Infektionsketten (Art. 6 Abs. 1 lit. c, f und Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO iVm § 22 Abs. 1 lit. c BDSG). Sie werden allein zu diesem Zweck erhoben und werden nach der Aufbewahrungsfrist von 4 Wochen vernichtet. 

Name,Vorname:________________________________________________________

Adresse:_____________________________________________________________

Telefonnummer:_______________________________________________________

E-Mail-Adresse:______________________________________________________________

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Hygiene- und Infektionsschutzmaßnahmen beachte. Ich weise keinerlei Symptome einer SARS-CoV-2-Infektion auf (Fieber, Husten, Atemnot, Müdigkeit, Durchfall, Halsschmerzen, Gliederschmerzen, Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinnes, Kopfschmerzen, Schnupfen, übermäßiges Kältegefühl).

Es liegt weiterhin kein positiver Nachweis über eine Infektion mit dem Coronavirus vor und ich hatte in den vergangenen 14 Tagen keinen Kontakt zu einer Person die im Verdacht auf eine Infektion steht oder ein positives Ergebnis erhalten hat.

Außerdem habe ich mich in den letzten 14 Tagen nicht in einem durch das RKI ausgewiesenen Risikogebiet zu touristischen Zwecken aufgehalten oder hatte wissentlichen Kontakt mit einer Person, die sich in einem solchen aufgehalten hat.

Ferner gilt für mich eine der folgenden Bedingungen (bitte markieren):

  • Ich bin vollständig geimpft (letzte Impfung vor mehr als 14 Tagen)
  • Ich gelte als genesen im Sinne des Gesetzes
  • Ich lege einen aktuellen Corona-Testnachweis vor

Sollten sich nach dieser Veranstaltung Änderungen ergeben, werde ich mich sofort an die Vereinsverantwortlichen wenden! Sollte es im Nachhinein zu einem bestätigen Infektionsfall kommen, bin ich damit einverstanden, dass meine Daten an das Gesundheitsamt weitergeleitet werden. Weiterhin bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass die Angaben wahr sind.

 

 ____________________,__________________________  Ort, Datum, Unterschrift

Noch Fragen? Wir helfen gerne weiter

Wende dich an unsere Ansprechpartner.